儿童上呼吸道感染中,除了发热、咳嗽等常见症状外,有一部分孩子会出现呕吐、腹痛等症状,年长儿往往可以诉说肚子哪里疼,婴幼儿很多不会表达,一般都会用手指肚脐那,通过症状描述,结合彩超检查,除外其他引起腹痛的疾病后,基本可以确定,孩子的腹痛是急性肠系膜淋巴结炎所致。急性肠系膜淋巴结炎,儿童的常见病,多发病。是引起小儿腹痛的常见原因,该病好发于冬春季节,多见于7岁以下小儿,男童居多。以往一般认为上呼吸道感染的小儿伴有腹痛的原因是发热导致胃肠功能紊乱,近年来,随着彩色超声多普勒诊断技术的发展尤其是高频彩超的应用,腹部淋巴结得以清晰、直观地显示,越来越多的肠系膜淋巴结炎被诊断。目前认为,上呼吸道感染患儿伴有的腹痛多是由于并发的急性肠系膜淋巴结炎所致。有研究发现,肠系膜淋巴结炎是小儿再发性腹痛最常见的原因,也是5岁以上儿童急性腹痛的主要原因。急性肠系膜淋巴结炎病因:现代医学对急性肠系膜淋巴结炎的确切病因尚不清楚,一般认为是因呼吸道病毒或细菌感染引起,近年来发现肺炎支原体感染也可引起急性肠系膜淋巴结炎,尤其是3岁以上儿童。小儿肠系膜淋巴结沿肠系膜动脉及其分支分布,以回肠末端及回盲部的淋巴结最为丰富,加上小儿淋巴系统发育尚未成熟,屏障作用差,因此呼吸道、胃肠道的病毒、细菌等感染常累及肠系膜,小肠内容物常因回盲瓣的作用,在回肠末端停留,故肠内细菌及病毒易在该处吸收进入回盲部淋巴结,引起肠系膜淋巴结炎。急性肠系膜淋巴结炎的表现:症状无特异性,可表现为发热、腹痛、恶心、呕吐、腹泻或便秘等症状、腹痛部位不固定,以右下腹多见,也可见于脐周、上腹和左下腹部,腹痛性质不一,多为间歇性阵发性腹痛,部分为持续性腹痛,腹痛程度多不剧烈,疼痛剧烈者易与肠痉挛、阑尾炎以及输尿管结石混淆。急性肠系膜淋巴结炎的体征:体格检查:腹部压痛位置不固定,多见于右下腹,也可见于腹部其他部位,右下腹压痛伴有反跳痛及肌紧张者易与急性阑尾炎混淆而被误诊,除腹部体征外,常可发现咽部充血、扁桃体大、颈部淋巴结大等。血常规显示白细胞增高或在正常范围。如何诊断:国内常用的临床诊断标准:①上呼吸道感染或肠道感染史;②发热、腹痛、呕吐、腹泻或便秘;③腹痛发作间歇期多数患儿感觉良好,经解痉、驱虫、保护胃黏膜治疗无效;④腹痛以右下腹及脐周多见,部位不固定;⑤白细胞计数正常或轻度升高;⑥腹部彩色多普勒超声检查证实——腹部超声可清晰显示淋巴结,可为临床诊断及随访观察提供安全可靠的依据,因此可作为肠系膜淋巴结炎检的首选方法;腹部超声检查可发现淋巴结大,部分有少量腹水,可能为炎性渗出性病变。目前常用彩超诊断的标准为:在同一区域肠系膜上探及2个以上淋巴结回声,并且长轴直径>10mm或短轴直径>5mm,或淋巴结成集簇状排列、彩色多普勒血流成像示淋巴结内血流信号丰富者即视为淋巴结大.目前对彩超诊断肠系膜淋巴结炎存在争议。因小儿淋巴系统发育旺盛,正常儿童彩超检查亦可发现肠系膜淋巴结,腹部淋巴结大在儿童中很常见,不应都视为异常。肠系膜淋巴结增大可以是正常现象,但也可能是某些淋巴增生性疾病的早期表现,如肿瘤、炎症,以及感染。区分肠系膜淋巴结增大是否正常非常必要,淋巴结的大小、数量以及分布对提示疾病具有重要意义,但肠系膜淋巴结增大的异常范围至今尚未统一。如何治疗?现代医学治疗急性肠系膜淋巴结炎:原则为针对病原给予(细菌感染可有应用抗生素)相应治疗,对腹痛剧烈、呕吐、腹泻严重、不能进食者可适当静脉输液(输糖盐水),必要时住院治疗。对于明确细菌感染,症状较轻者,可采用口服抗生素治疗,病情重些的,也可采用抗生素序贯疗法,即先经静脉滴注给药,待病情得到控制,再改为口服同类抗生素,既可收到良好疗效,又可减轻费用。但临床上经常会遇到小儿阑尾炎被误诊为肠系膜淋巴结炎的例子,那么二者如何鉴别呢?二者共同点:均可表现为发热、右下腹疼痛及压痛等。二者鉴别点:①腹痛与发热的关系:先发热后腹痛是肠系膜淋巴结炎的早期症状,反之则是急性阑尾炎的早期症状;②腹痛的性质:肠系膜淋巴结炎腹痛部位多不固定,不呈进行性加重,可有缓解期,无明显的腹膜刺激症状,而急性阑尾炎以转移性腹痛为特点,腹痛较重,呈进行性加重,有压痛、反跳痛、肌紧张;③体温:肠系膜淋巴结炎体温极少超过38.5℃,急性阑尾炎体温则常在38.5℃以上④白细胞计数:肠系膜淋巴结炎患儿白细胞计数多正常或轻度升高,急性阑尾炎患儿白细胞计数常在12x10^9/L以上,可达20x10^9/L,中性粒细胞达85%以上;⑤彩超检查:彩超对急性阑尾炎和肠系膜淋巴结炎的诊断可提供准确依据对于腹痛发作时的缓解,不推荐应用解痉剂缓解腹痛(对肠系膜淋巴结炎引起的腹痛无效),如:山莨菪碱(6542),一些物理方法如热敷腹部,可能有一定缓解作用,但遇到小婴儿不配合时,可行性差,且疗效没有确切的证据证明其有用,但却可以安慰家长情绪,相当于一种安慰疗法。急性肠系膜淋巴结炎的预防小儿急性肠系膜淋巴结炎的预防同其他疾病的预防一样,让孩子从小养成良好的饮食习惯和生活习惯,多做户外运动,增强体质;注意饮食卫生,忌过食生冷瓜果、忌雪糕、冰淇淋等冷饮,少喝饮料,不吃零食,不暴饮暴食;注意气候变化,注意腹部保暖;餐后稍事休息,勿作剧烈运动.梁医生小结一下:1.肠系膜淋巴结炎主要是平常预防感冒,得病期间及病后一段时间,饮食都需要注意。2.反复呼吸道及肠道感染,饮食不当,肠系膜淋巴结炎病程会延长。3.病因不清,可能与细菌、病毒感染有关。如果是细菌感染,可以口服抗生素,病毒感染,没有特别好的办法。4.临床表现以腹痛为主,右下腹多见,需要与阑尾炎鉴别,避免误诊。5.彩超为首选的检查方法,但诊断标准尚未统一。6.腹痛时,没有特别好的药物来止痛,好在多数患儿腹痛性质不是非常剧烈,会自行缓解。以上就是对引起小儿腹痛常见的原因——肠系膜淋巴结炎的介绍,如果您有问题不清楚,可以在文章下方给我留言,一起来讨论。参考文献:诸福棠实用儿科学医学综述2014年第2月第20卷第4期实用医学杂志2009年第25卷第16期医药前沿2016年第30期
许多家长都经历过孩子长期咳嗽,并且经过多方医治无效的时候,看到孩子用过很多“消炎药”甚至很多高级药咳嗽都无法控制而特别难受。这种长期咳嗽我们称之为慢性咳嗽。目前认为咳嗽时间持续在4周以上为慢性咳嗽。慢性咳嗽就病因来说,分特异性咳嗽和非特异性咳嗽。前者因为多能发现其病因而易于诊断和治愈,而后者则以咳嗽为唯一症状,故临床特点缺乏特异性,误诊率非常高,导致病人长时间难以治愈,甚至因此用了很多冤枉药,打了很多冤枉针。慢性非特异性咳嗽常见的病因有以下几种:1.咳嗽变异性哮喘最为常见,该病以咳嗽为唯一症状,故临床特点缺乏特异性,误诊率非常高。因此对于慢性反复发作的咳嗽应该想到该病的可能。其中50%-80%的咳嗽变异性哮喘儿童可发展为典型哮喘病,诊断的关键是查过敏原和肺功能,在儿科,家族中五代以内血亲有过敏史和哮喘史是诊断的重要提示。2.上气道咳嗽综合征也很常见,它由各种鼻、咽、喉疾病引起咳嗽,在临床中过去统称为鼻后滴流综合征,它的特点是发作性或持续性咳嗽,以白天咳嗽为主,入睡后较少咳嗽,鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感,有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史,检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观。普通感冒引起咳嗽也可能是鼻后滴流刺激所致。普通感冒可被认为是一种鼻后滴流综合征。由于普通感冒是人类最常见的疾病,故鼻后滴流综合征是引起咳嗽最常见的原因之一。近年来随着气候变迁,大气污染加重,使本病发病日趋增多。诊断主要是结合临床症状和体征,必要时可查鼻分泌物细胞检测和鼻窦CT。3. 过敏性支气管炎,过敏性支气管炎引起的慢性咳嗽临床表现特征多为慢性刺激性干咳或咳少许黏痰,可在白天或夜间咳嗽,部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感,常为咳嗽的诱发因素。诱导痰中嗜酸粒细胞增多,肺通气功能正常,无气道高反应性,糖皮质激素治疗效果良好。就诊前患者多数病程超过3个月,甚至长达数年以上。部分患者与吸入变应原有关,如尘螨、花粉、蘑菇孢子等,也有与职业性接触化学试剂或化学制品有关,如橡胶手套、丙烯酸盐等。诊断该病的关键是查诱导痰细胞学检查。4. 胃食管反流性咳嗽,咳嗽是胃食管反流最常见的食管外症状之一,其次为咽球感和(或)咽部异物感、咽喉灼痛、声音嘶哑。其咳嗽多为刺激性干咳,亦可表现为有痰的咳嗽。绝大多数为白天咳嗽,个别表现为夜间咳嗽,常伴胃灼热、反酸及胸痛、恶心等消化系统症状。但临床上也有不少患者完全没有反流症状,咳嗽是其唯一的临床表现。24H食道PH监测可以诊断。其机理不清,可能与咽、喉、气管的咳嗽受体受反流物刺激有关。使用制酸剂或促胃肠动力药(如吗丁啉)或H2受体阻止剂、质子泵抑制剂可迅速减轻,但明显改善需5个月。24H食道PH监测是诊断关键。5.其它:如药物性咳嗽,如摄入ACEI类降血压药所致的咳嗽;年长儿可有心因性咳嗽等等。关于治疗,首先家长要端正认识,慢性咳嗽都是不容易治疗的,或者说难以短期内见到成效,需要持之以恒的心态。在临床经常见到家长要求把咳嗽治疗到一声都没有才算好,这是不科学的,特别是占第二大病因的上气道咳嗽综合征,患儿往往在采取正确的方法后仍需要很长时间才能逐渐好转,所以为此长时间住院是没有必要的,而且慢性咳嗽患儿如无明显感染合并尽量不要打针,口服药加上喷鼻药喷口药多数是能控制的。在此,向家长提醒一下:如果碰到孩子长期咳嗽应该找儿科呼吸专科医师珍视,以避免走弯路。
眼前的孩子不到7岁,在我面前不断的咳嗽着.精神不太好.孩子的妈妈忧虑的对我,孩子一年前被诊断为支原体肺炎后,仿佛就去不了了根,一到季节改变的时候,孩子就咳嗽的很厉害,夜间睡着后有时候还能听见嗓子里有咝咝的声音.去医院化验后,支原体抗体总是阳性.大夫说是支原体肺炎,每次都用阿奇霉素治疗,打完针还听说容易复发,还要坚持口服药物.刚开始的治疗确实有效果,输液后咳嗽就减轻了.可是似乎总也去不了根.这一次,孩子更严重,阿奇霉素输液5天后效果不但不明显,咳嗽的很厉害,夜间咳嗽的睡不着觉.嗓子里还有"咝咝"的声音.这支原体肺炎怎么这么厉害啊?我询问了孩子的病史,发现孩子是典型的过敏体质,前不久还刚出过荨麻疹.孩子的肺部可以听见典型的呼气末喘鸣.经过肺功能,血常规,胸片等检查,最后排除了支原体感染,确诊为支气管哮喘急性发作.我给吃惊的家属做了耐心的解释后,给予孩子正规吸入的治疗后,孩子症状很快控制住了.孩子是哮喘,怎么会误诊为反复的支原体肺炎呢?临床上类似误诊的病例不少呢.下面谈谈我的一些个人经验.(家长们参考,同行们批评指正)1,支原体抗体的检查给人的误导:近几年,支原体感染被叫的很响,也被传言的很严重.但是有相当一部分是误诊和过度治疗了.人体感染支原体后,其IgM抗体可在血中持续6个月~1年,所以IgM的消失并不是判断疗效的指标,反之,医院的阳性化验,也不一定代表孩子有近期感染。2,支原体感染引起的咳嗽和哮喘后出现的咳嗽混为一谈.小儿支原体感染有十分显著的特点,多见年龄较大的孩子,特别是3岁以上的孩子,1岁以内较少见;中度发热,体温多在38~39℃;刺激性咳嗽、较剧烈,持续时间长,短期治疗效果不佳;几乎不会出现喘息.而支气管哮喘的孩子,有时候咳嗽也很剧烈,但是同时有喘息出现,有些家长没有意识到孩子出现喘息,一方面是不知道什么叫喘,只发现孩子好象喉咙里有咝咝的声音或感觉孩子总有痰吐不出来的声音;有些孩子也确实是不典型,大夫只有通过听诊器可以听见呼气末的喘鸣.2,大环内酯类抗生素的类激素样作用带来的假象.支原体感染后,许多家长知道用青霉素或头孢类抗生素是无效的,要用大环内酯类抗生素(红霉素或阿奇霉素等).可是许多家长包括一些医生不知道,大环内酯类抗生素还有个作用是类激素样作用,大家知道,哮喘要用激素类药物吸入治疗,因为激素有平喘等功能.那么大环内酯类抗生素有类激素样作用,所以它也有平喘的作用,只是作用较激素类轻微.可是正是这个作用,使得一些哮喘的孩子的症状得到一些暂时的缓解,孩子的气喘症状减轻了,于是一些家长就误以为孩子的支原体感染得到了控制,却不知道孩子真正的病因是哮喘.那么,老百姓不是医生,怎么区别呢.下面给大家一点小小的建议参考.1,支原体抗体检测是诊断支原体感染的主要检查手段,但一定要结合孩子疾病的临床特点,不能仅凭抗体检测阳性确诊支原体感染。如果孩子按支原体治疗3~5天病情没有好转,应考虑诊断有误,需要及时给大夫反馈治疗信息.2,如果孩子是过敏体质,如小时候湿疹严重,荨麻疹反复发作,有过敏性鼻炎等,如果孩子感冒后咳嗽一周以上不见好转或出现喘息,要高度怀疑是哮喘或过敏性咳嗽的可能.不要一味的吃抗生素.3,支原体感染后无反复发作倾向,其大环内酯类抗生素治疗疗程为2~3周足够,而且不是连续用药.是吃3停4.或吃5停5(吃三天停四天或吃五天停五天,一次疗程最多不超过一周.然后再用以上提供的一种方法.)不要延长治疗时间,否则长期用药会带来很多副作用。
孩子睡觉磨牙并不少见,很多时候,父母都认为是孩子肚子里长虫子了。其实,很多原因都会导致孩子在睡觉时把牙齿咬得咯咯响。宝宝睡觉磨牙的6大原因1、肠道寄生虫肚子里有蛔虫。蛔虫寄生在孩子的小肠内,不仅掠夺营
EB病毒(EBV)是一种对人类致病的疱疹病毒,属于DNA病毒,人群普遍感染,儿童感染率更高,病毒感染人体后会在人体长期潜伏存在,伴随终身。为什么我们要重视EBV感染呢?因为它是肿瘤相关病毒,可以引起淋巴瘤,鼻咽癌及胃癌等恶性肿瘤以及非恶性淋巴增殖性疾病及自身免疫性疾病等。目前发现其与鼻咽癌的发病最为密切。 那么我们既要重视EBV感染,同时也不能草木皆兵,认为感染EBV以后就像天要塌下来一样,六神无主。今天我写这篇文章的目的主要是通过结合临床对EBV治疗体会,来给EBV感染患儿的家长答疑解惑! 1、EBV是如何感染人体的,有哪些预防手段?EBV主要随人的唾液排出体外,所以又叫亲吻病毒,可以通过亲密接触在人群中传播,所以预防感染的手段之一就是切断传播途径,父母或亲戚朋友不要亲吻孩子,不要对孩子咳嗽或打喷嚏,洗漱用品专人专用。告诫孩子小朋友之间不要玩亲吻游戏,勤洗手。另外也是最重要的就是不要和EBV感染的儿童亲密接触。 2、EBV感染后都有哪些表现?EBV感染可引起机体几乎所有脏器和组织的相关疾病,临床表现复杂多样,有时不典型,缺乏特异性。大多数EBV原发感染为急性感染,在幼儿期一般没有临床表现或轻症感染表现,但儿童期、青春期和青年期50%的原发感染会有发热,淋巴结肿大,扁桃体化脓,肝功能损害,肝脾肿大,血常规呈现异常淋巴细胞或淋巴细胞总数明显增多等传染性单核细胞症(传单)表现。少部分患儿感染此病毒后反复出现发热,肝脾肿大,淋巴结肿大及肝功能损伤等传单样症状,转为慢性活动性EBV感染(简称慢活EBV感染)。本病预后差,病死率高,病毒持续活动进展为重症EBV感染。可引起一个或多器官衰竭,病死率高达50%以上。 3、实验室的检查有哪些可以确诊EBV感染?目前主要的检查有血清EBV抗体检测,EBV核酸检测,组织病理标本中EBV编码的小RNA的检测。 4、如何把握EBV治疗时机?4.1如何选择EBV治疗的时机是常常困扰家长和临床医生的一个难题。前面我们已经讲到早期的EBV原发感染是没有临床症状或只有轻微临床表现的,所以这个时期不需要治疗,只需要随访便可以。 4.2当EBV原发感染进展到传单症状时,因其有自愈性,且一般恢复后不留后遗症,所以这个时期可不必积极抗病毒治疗,只一般对症处理即可。若发热,淋巴结肿大,扁桃体化脓及肝损持续存在或反复出现时可予以阿昔洛韦、伐昔洛韦、更昔洛韦、干扰素等抗病毒治疗,同时配合免疫增强剂治疗。 4.3患儿无明显发热或低热,有扁桃体脓性分泌物、淋巴结肿大明显,EBV抗体及DNA检查结果提示近期存在活动性感染,也建议进行抗病毒治疗,并积极随访,复查EBV抗体及DNA。 4.4实验室检查结果仅仅提示是既往有过感染,且无临床感染表现,及此时病毒处于潜伏期则无需治疗,可以使用免疫增强剂,提高自身抵抗力,不给病毒复制、复燃的机会,动态监测病毒的变化即可! 4.5EBV-DNA明显高于正常结果,且EBV抗体提示近期感染或感染复发,即病毒处于活动期,虽然有些患儿无任何其他临床表现,通常建议积极抗病毒治疗,同时动态监测。若VCA-IgA或(和)NA-IgA阳性有鼻咽癌高危风险时,建议积极治疗,动态复查。 5、如何辨别是否为重症感染,重症感染该如何治疗?重症EBV感染可以引起免疫功能异常,使感染后的淋巴细胞快速增殖而不受人体免疫系统的抑制,导致淋巴细胞浸润多种脏器引起多器官衰竭。简单讲就是除了之前所讲的发热,淋巴结、肝脾肿大之外出现了呼吸系统,消化系统,甚至造血功能的衰竭,这时抗病毒治疗已经不再起效,需要进行及早的化疗,争取尽早进行骨髓移植。 EB病毒感染有时表现多种多样,不是简单一篇文章就能讲清楚的,建议患儿家长多多自学相关知识,这样与医生交流起来比较容易理解,为了宝宝的健康让我们大家携手一起努力! 参考文献 全国儿童EB病毒感染协作组.儿童主要非肿瘤性EB病毒感染相关疾病的诊断和治疗原则建议[J]中华儿科杂志,2016,54(8),563-568
临床中遇到这样问题,孩子慢性咳嗽,需要寻找病因,个别孩子通过胸片或者胸片CT检查确实发现到肺部有感染的证据,于是很多家长就总结出这样结论“孩子咳嗽久了,就变成肺炎”,貌似有一点儿道理,其实是错误,也是谣言。孩子长期咳嗽病因中很少一部分为肺部感染,但绝大部分孩子慢性咳嗽,是非感染因素比较多,比如过敏性、气道高反应性、甚至耳鼻喉科问题都会导致孩子慢性咳嗽,所以认为“咳嗽久了不会变成肺炎”,是颠倒事物因果关系,同时犯了以偏概全错误。孩子发生咳嗽的机理1、咳嗽属于一种神经反射,是保护人体呼吸道免受气道痰液,异物堵塞的条件反射。一旦孩子患呼吸道疾病通过咳嗽反射,人体可以将侵入体内的病原微生物排出体外。是一种保护机制。2、咳嗽反射的感受器,分布在支气管、咽喉,鼻咽部等,甚至膈肌等处,只要这些感受器地方受到各种物理、化学,生物等因素刺激,就通过咳嗽中枢,传出咳嗽冲动,导致咳嗽动作完成。3、任何减少呼吸道感受器的敏感度的抗过敏药物,稀释痰液对呼吸道粘膜刺激和咳嗽中枢镇咳作用,多有可能减轻咳嗽症状,但是婴儿尽量回避中枢镇咳药物。孩子慢性咳嗽常见的病因有哪些1、感染性因素,慢性咳嗽感染往往是不典型菌感染,比如肺炎支原体,肺炎衣原体,沙眼衣原体,结核感染,霉菌感染等等。2、非感染性因素,在慢性咳嗽中占了绝大多数,比较常见的是咳嗽变异性哮喘,气道高反应性,过敏性鼻炎,鼻窦炎鼻涕倒流导致咳嗽。3、气道外来压迫,或者支气管异物等等导致慢性咳嗽迁延不愈。家长如何认识咳嗽特点1、首先了解一下孩子咳嗽大楷时间,是否超过4个星期,咳嗽发生时间,早上还是晚上,还是凌晨,还是运动后,或者吃了东西后,闻到异味后。知道这些有助于医生判断咳嗽病因。2、咳嗽干咳还是有痰,痰液是黄色还是白色,有助于了解感染还是非感染等等。3、孩子慢性咳嗽,超过4个月星期,一定常规去耳鼻科排除鼻子,鼻窦炎问题。4、抗生素治疗和雾化吸入治疗反应来判断,抗生素治疗有效提示感染性因素,雾化吸入有效往往提示气道高反应性问题。咳嗽与肺炎的辩证关系1、肺炎是一种感染性疾病,而咳嗽是一种保护性神经反射,肺炎绝大部分有咳嗽症状,但咳嗽不一定是肺炎,包括长时间咳嗽。2、咳嗽是呼吸道感受器受到各个因素刺激导致的症状,感染只是其中一小部分因素,任何导致气道敏感,呼吸道痰液,各种油烟,二手烟,过敏源等等均可出现咳嗽症状。3、咳嗽对孩子来说未必是坏事,长期咳嗽,是机体的报警信号,需要寻找咳嗽病因,有时一时找不到病因,可以给予适当治疗,诊断性治疗,好转支持诊断,没有好转排除诊断。4、肺炎是感染惹得祸,而不是咳嗽久了导致肺部感染,甚至有时肺炎治疗肺部炎症已经吸收了,但咳嗽还依然存在。总之,咳嗽是一种症状,肺炎是一种疾病,两者有关联,但不是互相因果关系。确实咳嗽是肺炎常见症状,但是咳嗽久了更多是非感染性因素,比如上气道咳嗽综合征,咳嗽变异性哮喘,鼻炎、鼻窦炎,感染后咳嗽等等因素导致。所以老百姓说:“孩子咳嗽久了,变成肺炎”是谣言,是不科学。
1,儿童发热是常见的症状。2,正常儿童腋下体温为36-37度。3,大于37.5度考虑患儿存在发热。4,大于38.5度考虑使用泰诺林或美林。5,高热时一定要解开衣服,冬天只穿一件单衣,夏天可以把上衣脱光